Devenez partenaire du Pass Santé Jeunes

Formulaire d'inscription

ETAPE 1/7

La Région SUD, en sa qualité de responsable de traitement, s'engage à ce que la collecte et le traitement de vos données personnelles soient effectués de manière licite, loyale et transparente, conformément au Règlement européen général sur la protection des données et à la Loi informatique et Libertés de 1978 modifiée (RGPD). Les données sont collectées aux fins de permettre aux bénéficiaires et partenaires d'utiliser le Pass Santé Jeunes.

Ce formulaire permet aux organismes implantés en Région Sud de candidater pour devenir partenaire du dispositif Pass Santé Jeunes. Les informations, fournies par vos soins dans ce formulaire, font l'objet d'un traitement informatique auquel vous consentez.

Toutes les informations et les pièces justificatives demandées sont obligatoires (tout défaut de réponse peut entrainer l'impossibilité de traiter votre demande). Ces informations sont utilisées par les services de la Région Sud chargés du dispositif.

Les comptes des professionnels de santé n'ayant enregistré aucune transaction depuis 3 ans seront supprimés, sous réserve de conserver les accréditations nécessaires à l'éligibilité au dispositif.

Conformément à la Réglementation applicable, et sous réserve des conditions prévues par celle-ci pour l’exercice de ces droits, la Région reconnait que toute personne dont les données à caractère personnel sont collectées pour le traitement du Pass Santé Jeunes bénéficie d’un droit d’accès, de rectification, de suppression, ainsi que du droit à la portabilité de ses données à caractère personnel. Les droits susvisés pourront être exercés en contactant le délégué à la protection des données à l’adresse postale « Délégué à la protection des données de la Région Provence-Alpes-Côte d’Azur, 27 Place Jules Guesde 13481 Marseille Cedex 20, ou à l’adresse de messagerie électronique, en utilisant le formulaire d’exercice des droits : https://www.maregionsud.fr/mentions-legales/formulaire-exercice-de-droit-sur-les-donnees.

Vous êtes invité à consulter l'intégralité de la politique de confidentialité pour en savoir plus.

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Identité de la structure partenaire

Veuillez renseigner ci-dessous les coordonnées de la structure pour laquelle vous souhaitez faire une demande d'affiliation.

Indiquez le numéro de téléphone et l'adresse email de la structure et non ceux du représentant légal (qui vous seront demandés à l'étape suivante) car ce numéro de téléphone et cette adresse email sont suceptibles d'être affichés sur la carte géolocalisée des partenaires du dispositif, donc visibles de tous.
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Identité du représentant légal

Veuillez renseigner ci-dessous les coordonnées du représentant légal de la structure. Ce sont les coordonnées de cette personne qui seront indiquées sur la convention d'affiliation comme signataire.

Indiquez un numéro de téléphone mobile valide car c'est à ce numéro que sera envoyé le SMS contenant le code d'authentification de la signature électronique de la convention d'affiliation.
Téléchargez ci-dessous la pièce d'identité valide (carte nationale d'identité ou passeport) du représentant légal. Vous pouvez télécharger le recto et le verso en un seul ou plusieurs fichiers.
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Type de convention

Veuillez sélectionner ci-dessous le type de convention qui correspond à l'activité principale de votre établissement.

Vérifiez si vous remplissez les conditions nécessaires à votre affiliation .

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